Consultas

Información del consultante

Historial médico

Marque los síntomas que está experimentando actualmente:
Seleccione todos los síntomas que esté experimentando y que estén relacionados a su motivo de consulta.
¿Actualmente está tomando algún medicamento?
Si la respuesta es positiva indique cuál o cuáles
¿Tiene alguna alergia médica conocida?
Si la respuesta es positiva indique cuál o cuáles
¿Está actualmente bajo tratamiento médico?
Si la respuesta es positiva indique cuál o cuáles
¿Ha sido hospitalizado o ha tenido una cirugía en los últimos 2 años?
Si la respuesta es positiva indique cuál o cuáles
¿Usas algún tipo de tabaco o los has usado alguna vez?
Si la respuesta es positiva indique desde hace cuanto y la cantidad por día, semana o mes
¿Usas algún tipo de droga ilegal o las has usado alguna vez?
Si la respuesta es positiva indique cuál o cuáles, hace cuanto tiempo y con qué frecuencia
¿Con qué frecuencia consume alcohol?

Hombres

Indique si tiene alguno de los siguientes problemas

Mujeres

Indique si tiene alguno de los siguientes problemas:

Antecedentes familiares

Condiciones que se aplican a ti o a cualquier miembro de tu familia inmediata:
Si selecciona otro, especifique con detalle

Estilo de vida

Vivienda
Marque todas las opciones válidas
Patrón de sueño
Estado emocional
Tipo de piel

Revisión de sistemas

Piense en sus sistemas de los últimos días o la forma predominante.
Musculoesquelético
Circulatorio
Digestivo
Respiratorio
Inmune
Nervioso
Si conoce el desencadenante detállelo

Nutrición

¿Tu dieta está balanceada?
¿Comes regularmente?
Esto incluye las meriendas
Almidones y azúcares
Grasas
Bebidas carbonatadas y/o azucaradas
¿Comes mucho?

Consentimiento informado

Confirmo que esta es una imagen completa y precisa de mi estado actual de salud. No he retenido ninguna información que pueda afectar el curso del tratamiento y acepto recibir un tratamiento de aromaterapia según lo descrito por mi terapeuta. Autorizo para que se contacten conmigo con los siguientes datos: